Ferdsskriveren tyder på at Lion Air-flyet fløy med feil på hastighetsmåleren

[Redaksjonen.]

Ferdsskriveren tyder på at Lion Air-flyet fløy med feil på hastighetsmåleren

[ozone]

Etter utallige ulykker og hendelser med feilindikasjon av airspeed som rotårsak, er det rart at ikke flyprodusentene etterhvert har implementert en mer avansert deteksjon og varsling av denne vanlige feilen.

 

Airspeed er riktignok et av de tre mest kritiske instrumentene!

Men selv totalhavari av all airspeedindikasjon i cockpit er fullt flybar så lenge man vet at det er det som er problemet.

 

Årsaken til krasj med dette som årsak er enten at pilotene tror at de flyr alt for fort, drar ned power, og staller.

Eller at autopilot gjør det samme.

Den totale forvirringen motstridende instrumenter og alarmer skaper, har også vist seg å bidra kraftig.

 

Flyets datamaskin burde kunne forstå hva som skjer lenge før pilotene, varsle dem, og foreslå enkle tiltak (som å holde flyet straight and level, og ikke dra ned gassen fra normalt cruisepådrag, som en begynnelse).

[Salvesen.]

Etter utallige ulykker og hendelser med feilindikasjon av airspeed som rotårsak, er det rart at ikke flyprodusentene etterhvert har implementert en mer avansert deteksjon og varsling av denne vanlige feilen.

 

Airspeed er riktignok et av de tre mest kritiske instrumentene!

Men selv totalhavari av all airspeedindikasjon i cockpit er fullt flybar så lenge man vet at det er det som er problemet.

 

Årsaken til krasj med dette som årsak er enten at pilotene tror at de flyr alt for fort, drar ned power, og staller.

Eller at autopilot gjør det samme.

Den totale forvirringen motstridende instrumenter og alarmer skaper, har også vist seg å bidra kraftig.

 

Flyets datamaskin burde kunne forstå hva som skjer lenge før pilotene, varsle dem, og foreslå enkle tiltak (som å holde flyet straight and level, og ikke dra ned gassen fra normalt cruisepådrag, som en begynnelse).

 

Helt enig, det er påtide å gi mer "makt" til maskinene. Pilotfeil skjer så alt for ofte, dessverre.

 

Mener ikke at det er dette som har skjedd her, fortsatt lite informasjon i saken og skal ikke spekulere for mye før alt er på bordet. Men ser en til tidligere saker hvor det har vært feil på fartsmåling har ofte pilotene forverret situasjonene. 

[Mr.M]

Etter utallige ulykker og hendelser med feilindikasjon av airspeed som rotårsak, er det rart at ikke flyprodusentene etterhvert har implementert en mer avansert deteksjon og varsling av denne vanlige feilen.

 

sitter å tenker det samme sjøl. (med forbehold at vi ikke vet hele sammenhengen ennå)

 

Min eneste "kunnskap" på området er dog bare det jeg har fått med meg på "Flyhavarikommisjonen" der det har vært vist ulike hendelser med de såkalte Pitotrør og Pitot-static system

 

Men hvis de mest kjente "barnesykdommene" med disse er rettet opp over tid, ligger kanskje ulykkes-årsaken denne gangen, dypere enn det vi har sett før. Skal bli "interessant" å se hva som forårsaket tragedien, hvor enn trist det er.

[Luske_Ludvig]

Air France flyulykken i 2009 der mange nordmenn omkom, hadde også ulykkesflyet problemer med air speed indicator: https://en.wikipedia.org/wiki/Air_France_Flight_447

[G]

Ah, så de holder koken enda. Jeg trodde de snart ville gå tom for flyulykker å lage produksjoner for:

 

https://en.wikipedia.org/wiki/List_of_Mayday_episodes

[OlaML]

Dårlig håndtering av feilende automasjon kan helt klart være en faktor. Når automasjonen får dårlig data så feiler den naturligvis, men den feiler på en måte som pilotene skal kunne håndtere. Dette minner om AF447-ulykken som Luske_Ludvig nevner. I gamle dager var det vanlig å øve på "partial panel", altså å fly uten sikt med flere av instrumentene ute av funksjon. Det virker som den tankegangen ikke har blitt tilstrekkelig oppdatert og at pilotene ikke øver nok på slike situasjoner, noe som er ekstra sørgelig i og med at nettopp det var den viktigste leksen som ble lært av AF447.

 

Det kan være at alt skjedde på autopilot uten at pilotene fulgte med. Det kan også hende at airspeed viste riktig ved takeoff (pilotene skal sjekke at begge fartsmåler viser likt), men en feil i static-systemet gjorde at det ble forskjell når de klatret. Men det scenariet stemmer ikke helt overens med at de gikk så langt over vanlig hastighet allerede i lav høyde.

 

Men mest alvorlig er jo dette at problemet var kjent en stund før og at det ikke ble korrigert. Her er det nok medvirkende human factors hele veien fra verkstedet via cockpit til øverste ledelse. Alt man hører om hvor trygt det er å fly og hvor mye teknologi som passer på er et meget velbygd korthus, men det raser fort samme og da på grunn av de samme gamle menneskelige årsakene.

[Gjest Slettet-Pqy3rC]

Helt enig, det er påtide å gi mer "makt" til maskinene. Pilotfeil skjer så alt for ofte, dessverre.

sitter å tenker det samme sjøl. (med forbehold at vi ikke vet hele sammenhengen ennå)

Ved instrumentfeil vil ikke maskinen føre flyet. Tror ikke noen har laget en "autopilot for feilsituasjoner" ennå.

 

Pilotene har ganske kort tid å finne ut hva som er problemet. Det er ikke nødvendigvis veldig enkelt heller, spesielt ikke dersom de mangler sikt (mørkt/tåke etc). En av de bedre sensorene i mennesket (synet) blir da helt ubrukbar.

Endret 6. november 2018 av Slettet-Pqy3rC

[Gjest]

"Flyets datamaskin burde kunne forstå hva som skjer lenge før pilotene, varsle dem, og foreslå enkle tiltak (som å holde flyet straight and level, og ikke dra ned gassen fra normalt cruisepådrag, som en begynnelse)".

 

Hovedproblemet er at pilotene evne til å fly manuelt forsvinner når de vanligvis stoler på elektronikken. Haugevis av fly har styrtet fordi pilotene for eksempel ikke kunne lande manuelt, dersom de mistet de elektroniske signalene for glidebanen inn ved landing. Problemet er altså for mye elektronikk, og ikke for lite, fordi pilotene mister evnen til å bruke sansene sine og fornuften til å skjønne at noe er galt, når alt skjer automatisk. Dersom jeg hadde vært en flyger ville jeg for eksempel ha reagert på at gasspådraget ble for lavt til å opprettholde en sikker hastighet, men jeg er i motsetning til folk flest en selvstendig tenker.

 

Det har også skjedd at fly har styrtet fordi man ved brann i en motor har slått av den motoren som fungerte, mens den som brant også sluttet å gi kraft. En mulig løsning her ville å enten reise seg opp og gå bak i kabinen og sjekke visuelt hvilken motor som brenner, men flygerne stolte så mye på elektronikken at de ikke skjønte at de skrudde av den ene gjenværende motoren som fungerte.

[Salvesen.]

"Flyets datamaskin burde kunne forstå hva som skjer lenge før pilotene, varsle dem, og foreslå enkle tiltak (som å holde flyet straight and level, og ikke dra ned gassen fra normalt cruisepådrag, som en begynnelse)".

 

Hovedproblemet er at pilotene evne til å fly manuelt forsvinner når de vanligvis stoler på elektronikken. Haugevis av fly har styrtet fordi pilotene for eksempel ikke kunne lande manuelt, dersom de mistet de elektroniske signalene for glidebanen inn ved landing. Problemet er altså for mye elektronikk, og ikke for lite, fordi pilotene mister evnen til å bruke sansene sine og fornuften til å skjønne at noe er galt, når alt skjer automatisk. Dersom jeg hadde vært en flyger ville jeg for eksempel ha reagert på at gasspådraget ble for lavt til å opprettholde en sikker hastighet, men jeg er i motsetning til folk flest en selvstendig tenker.

 

Det har også skjedd at fly har styrtet fordi man ved brann i en motor har slått av den motoren som fungerte, mens den som brant også sluttet å gi kraft. En mulig løsning her ville å enten reise seg opp og gå bak i kabinen og sjekke visuelt hvilken motor som brenner, men flygerne stolte så mye på elektronikken at de ikke skjønte at de skrudde av den ene gjenværende motoren som fungerte.

Kan du vise til en slik landing?

 

Og sistnevnte var vell pilotfeil, de skurdde av feil det var ikke systemet som viste feil. Var vell det propellflyet som krasjet i en bro i østen en plass?

[Gjest Slettet-Pqy3rC]

Hovedproblemet er at pilotene evne til å fly manuelt forsvinner når de vanligvis stoler på elektronikken. Haugevis av fly har styrtet fordi pilotene for eksempel ikke kunne lande manuelt, dersom de mistet de elektroniske signalene for glidebanen inn ved landing.

Tulleprat.

Dersom jeg hadde vært en flyger ville jeg for eksempel ha reagert på at gasspådraget ble for lavt til å opprettholde en sikker hastighet, men jeg er i motsetning til folk flest en selvstendig tenker.

Hvilken sans forteller da deg at gasspådragsmåler viser riktig mens hastighetsmåler viser feil ?

 

Utfordringen er at det slett ikke alltid er like lett å finne ut hva som er feil, spesielt når en mangler sikt. Dessuten er situasjonen langt mer stressende i cockpit enn når en er trygt plassert bak tastaturet.

[Gjest]

"Hvilken sans forteller da deg at gasspådragsmåler viser riktig mens hastighetsmåler viser feil ?"

 

Øynene og ørene mine ville ha detektert at gasspådraget var lavt, men hjernen min ville ha fortalt meg at noe var veldig feil. For å si det slik, så har man ofte et visst bestemt gasspådrag ved forskjellige segmenter av flygningen. Også passasjerene hører dette, ved for eksempel at man har bort imot fullt gasspådrag ved avgang og stigning opp til marsjhøyde, ved marsjhøyde hører man at gasspådraget reduseres betraktelig, og ved nedstigning hører man stort sett at støyen fra motorene nesten forsvinner, for gasspådraget reduseres ofte helt ned til tomgang.

 

I cockpiten har flygerne i tillegg instrumenter som viser gasspådraget, så de skal aldri være i tvil om hvor mye effekt som motorene leverer. Ved avgang og stigning til marsjhøyde er det kanskje vanlig med 90 % gasspådrag. Dersom målt hastighet er for høy, slik at man ble fristet til å redusere gasspådraget til kanskje 50 - 60 %, da ville jeg ha visst at dette er feil, fordi det er alt for lite til å opprettholde en normal stigning rett etter avgang. Dette er veldig enkelt for dem som kan tenke logisk, men folk flest læres faktisk ikke i dagens automatiserte samfunn opp til å tenke logisk.

[Gjest]

"Kan du vise til en slik landing?"

 

Jeg tenkte på flykrasjet ved Kegworth i 1989, hvor pilotene ikke gadd å sende en av dem bak i kabinen for å sjekke hvilken motor som brant, og de gadd heller ikke å spørre kabinpersonalet, som viste meget godt hvilken motor som brant, om å gi beskjed. Resultatet ble at pilotene stenge ned den motoren som var 100 % i orden, mens den som brant stengte seg selv ned ved det mest uheldige tidspunkt.

 

Det hendelsen som du henviser til viser også at pilotene ofte ikke forstår helt enkel logikk, når noe går galt. Det ser ut til å ha hendt en del ganger at en eller begge motorene i vanvare har blitt avsteng eller satt til tomgang i situasjoner der flyet har steilet.

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Kegworth_air_disaster

[Salvesen.]

"Kan du vise til en slik landing?"

 

Jeg tenkte på flykrasjet ved Kegworth i 1989, hvor pilotene ikke gadd å sende en av dem bak i kabinen for å sjekke hvilken motor som brant, og de gadd heller ikke å spørre kabinpersonalet, som viste meget godt hvilken motor som brant, om å gi beskjed. Resultatet ble at pilotene stenge ned den motoren som var 100 % i orden, mens den som brant stengte seg selv ned ved det mest uheldige tidspunkt.

 

Det hendelsen som du henviser til viser også at pilotene ofte ikke forstår helt enkel logikk, når noe går galt. Det ser ut til å ha hendt en del ganger at en eller begge motorene i vanvare har blitt avsteng eller satt til tomgang i situasjoner der flyet har steilet.

 

https://en.wikipedia.org/wiki/Kegworth_air_disaster

Mener du virkelig at en situasjon fra 1989 er relevant for dagens situasjon? Det er ett helt liv siden, iallefall for meg.

 

Jeg tenkte mer på hvor du mente piloter ikke klarte å lande uten hjelpesystemer.

 

 

Forøvrig hadde det også ingenting med systemene ombord men at pilotene antok noe.

Endret 6. november 2018 av Salvesen.

[Gjest Slettet-Pqy3rC]

Øynene og ørene mine ville ha detektert at gasspådraget var lavt,

Dersom mørkt eller tåke hjelper ikke øyene (annet til å se på instrumentene). Tolke faktisk gasspådrag via lyd trur jeg du skal ha bra med erfaring i samme fly for å klare.

men hjernen min ville ha fortalt meg at noe var veldig feil.

Det visste antagelig disse pilotene også.

I cockpiten har flygerne i tillegg instrumenter som viser gasspådraget, så de skal aldri være i tvil om hvor mye effekt som motorene leverer.

Dersom ikke disse instrumentene da viser feil, dvs. det fores mer drivstoff enn hva som vises, hvilket kan forklare hastigheten. Endret 6. november 2018 av Slettet-Pqy3rC

[Stefse]

Hvis det er airspeed indikator som var rotårsaken er det omtrent helt uhørt. Spesielt etter så mange ulykker som dette har skapt, så presterer Boeing å lage et fly som går i samme fella. Det vil jeg i såfall karakterisere som et stort TILBAKESTEG for flysikkerheten, om det var en enkelt airspeed indikator som lurte både autopilot og mannskap til å styrte flyet.

 

Enhver med GPS på mobilen og minimal kunnskap om værforholdene (det var ikke storm) kunne fortalt flygerne at airspeed indikatoren bare var tull.

Det er så ENKELT som å ha en indikasjon på GPS speed foran piloten, og den bør være over et vist nivå på alle deler av flygingen, samt at den bør være noenlunde konsistent med airspeed. (Det er sjelden det blåser over 100 knop motvind langs bakken i et reelt landing eller take-off scenario, et av få tilfeller hvor GPS speed vil kunne være litt misvisende) Det er også sjelden man får så mye motvind underveis med passasjer-jet at GPS speed havner på stall-nivå.

 

At pilotene er døvhørte og ikke klarer å ha en oppfatning av airspeed gjennom lyden flyet lager er forresten en annen sak. Kanskje ikke så lett med alarmer tutende.

[Gjest]

Nå prøver du bare å bortforklare at jeg har rett.

[Gjest Slettet-Pqy3rC]

Det er så ENKELT som å ha en indikasjon på GPS speed foran piloten, og den bør være over et vist nivå på alle deler av flygingen, samt at den bør være noenlunde konsistent med airspeed.

Ja, det er til hjelp, men den bør være uavhengig av flyets egen GPS. Dvs. via PC eller mobil. GPS viser forøvrig ikke airspeed, men det kan regnes ut sånn ca om en har kontroll på de meterologiske.

[Gjest Slettet-Pqy3rC]

Nå prøver du bare å bortforklare at jeg har rett.

...eller bare forklare hvorfor ting i øyeblikket ikke alltid er like enkelt som det kan virke med etterpå klokskapens blikk.

[Gjest]

Jeg forklarte problemet i min første kommentar. Pilotene i dag er opplærte til å stole på elektronikken, og dersom den svikter, da vet de ikke alltid hva de skal gjøre fordi de ikke har trent på manuelle operasjoner og på å se "det store bildet". Pilotene trenger ikke mer elektronikk, men de trenger å lære mer grunnleggende fysikk, logisk tenkning og ikke minst må de trene på manuell flygning i scenarier der elektronikken har sviktet.

Endret 6. november 2018 av Gjest