[Løst] Personforsikring - påstått svikaktig besvarelse av helseerklæring

[jonlem]

Her er en liten nøtt som fortjener litt diskusjon;

(Reell sak, som det hadde vært interessant med synspunkter på fra de som måtte interessere seg for slikt. Gjelder ikke meg personlig, men en som står meg nær.)

 

I forbindelse med søknad om utbetaling av uføreforsikring hos et forsikringsselskap, har selskapet innhentet en overraskende stor mengde dokumentasjon fra forsikredes fastlege, fra NAV, diverse sykehus og så videre. Denne har de tydelig gått grundig gjennom, forståelig nok egentlig da det er snakk om en utbetaling på halvannen million. 

I henhold til forsikringsvilkårene oppfyller forsikrede kravene til å få utbetalt denne engangssummen, og selskapet bestrider ikke det.

 

I all denne dokumentasjonen de har innhentet er det blant annet journalnotater fra forsikredes fastlege. Her fremkommer det at forsikrede har oppsøkt lege i forbindelse med "slitenhet" noen måneder etter at forsikringen ble tegnet og fått påvist diverse vitaminmangel som er behandlet med vitamintilskudd og ifølge fastlegen "regulert og uproblematisk" og "Tilstanden gir ingen andre konsekvenser enn tretthet og slapphet ved underskudd. (...) Ingen redusert helsefølge." Ved en av legetimene har forsikrede ytret bekymring for slitenheten og lurt på om det kunne være noe mer alvorlig som for eksempel ME / utmattelsessyndrom, og legen har notert seg at forsikrede sier hun "har gått og hanglet et par år". (sitat der altså, fra legens journal.) Dette ble senere fulgt opp og utredet og avkreftet. 

 

Denne saken har selvfølgelig mange flere detaljer i seg, men det jeg altså lurer spesifikt på er det at den ene uttalelsen, dvs fra et journalnotat, blir brukt som "bevis" på at forsikrede må ha kjent til svekket helsetilstand en tid før forsikringen ble søkt og tegnet. De påberoper seg at forsikrede har besvart helseerklæringen "svikaktig" i den hensikt å oppnå en dekning hun ellers ikke ville fått - fordi hun altså ikke har opplyst om denne "slitenheten". 

Det foreligger altså ingen diagnoser, ingen sykemeldinger, ingenting annet enn ellers ganske vanlig jern- og vitaminmangel hos en ung kvinne i tyveårene, som er blitt regulert og oppfattet som uproblematisk og irrelevant. 

 

Slitenheten det er snakk om, ble tilskrevet jern- og vitaminmangel, og regulering av dette med tilskudd så ut til å fungere bra - en stund. I senere tid har det vist seg å ha en sammenheng med diverse andre lidelser som til slutt har resultert i en lengre periode med sykemeldinger og AAP som til sammen utløste kravet om utbetaling av uføreerstatningen. Forsikrede mener fast og bestemt at hun ikke hadde noen holdepunkter for å tro at noe mer alvorlig feilet henne, da forsikringen ble tegnet. 

 

Men må ikke forsikringsselskapet kunne bevise og legge fram en faktisk diagnose, sykdom, sykemelding eller liknende som er blitt beviselig utelatt fra egenerklæring ved søknad om forsikring? Kan det virkelig tenkes at en setning fra et journalnotat som refererer en fortrolig samtale mellom lege og pasient er tilstekkelig "bevis" for at opplysninger må være utelatt fra egenerklæringen? 

Finnes det noen form for rettspraksis, erfaring på dette området?

 

Jeg har prøvd å søke litt i saker på Finansklagenemndas nettsider, men ikke funnet noe særlig.

 

Det skal sies at denne saken (avslaget) er klaget inn til Finansklagenemnda og venter på behandling der. Vi vil nok få en uttalelse derfra om ikke alvorlig lenge, men i mellomtiden spekulerer jeg fælt på dette og prøver å finne ut hva man kan forvente. Foreløpig kjennes det ganske åpent.. 

[Dubious]

Du skriver ikke hvor lenge det er fra forsikring ble skaffet og til dette tilfellet, som kan ha mye med saken å gjøre, f.eks at det bare er ett par måneder siden

[jonlem]

Joda

Uttalelsen om at hun «har gått og hanglet et par år» er notert i en journal noen måneder etter at forsikringen ble tegnet. Dette er vel nå snart 8 år siden, uten at det nødvendigvis har så mye å si.

Selskapet hevder på grunn av denne at hun må ha visst om helseplager som da ikke er opplyst om i egenerklæringen noen måneder tidligere. 
Forsikrede hevder at hun ikke hadde reflektert over det og skjønt før da, at hun egentlig hadde vært i halvdårlig form en lengre periode. Hun har sånn sett ikke hatt forutsetning for å opplyse om dette da hun ikke hadde reflektert over problemet før dette legebesøket litt etter at forsikringsavtalen ble inngått.

Endret 9. februar 2018 av jonlem

[Skandinav]

...forsikrede har besvart helseerklæringen "svikaktig" i den hensikt å oppnå en dekning hun ellers ikke ville fått - fordi hun altså ikke har opplyst om denne "slitenheten".

 

Hvordan var denne helseerklæringen utformet? Var det avkrysningsskjema eller fritekstfelt? Hva var vilkårene for hvordan du skulle uttale deg i erklæringen?

[IntelAmdAti]

Joda

 

Uttalelsen om at hun «har gått og hanglet et par år» er notert i en journal noen måneder etter at forsikringen ble tegnet. Dette er vel nå snart 8 år siden, uten at det nødvendigvis har så mye å si.

Selskapet hevder på grunn av denne at hun må ha visst om helseplager som da ikke er opplyst om i egenerklæringen noen måneder tidligere. 

Forsikrede hevder at hun ikke hadde reflektert over det og skjønt før da, at hun egentlig hadde vært i halvdårlig form en lengre periode. Hun har sånn sett ikke hatt forutsetning for å opplyse om dette da hun ikke hadde reflektert over problemet før dette legebesøket litt etter at forsikringsavtalen ble inngått.

 

Det er vel dette hun skal gjøre når hun tegner forsikringen?

 

Jeg tror ikke forsikrede har noe krav her, dersom hun har ubevisst utelatt relevant informasjon som ville forhindret henne i å få den uføreforsikringen.

[jonlem]

 

...forsikrede har besvart helseerklæringen "svikaktig" i den hensikt å oppnå en dekning hun ellers ikke ville fått - fordi hun altså ikke har opplyst om denne "slitenheten".

 

Hvordan var denne helseerklæringen utformet? Var det avkrysningsskjema eller fritekstfelt? Hva var vilkårene for hvordan du skulle uttale deg i erklæringen?

 

 

Mye avkrysning, ja/nei - spørsmål med mulighet for utdypning og datoer "hvis ja" feks på spørsmålet "har du vært sykemeldt siste fem år?". 

Litt usikker på om jeg skjønner det siste spørsmålet der. 

 

 

 

Joda

 

Uttalelsen om at hun «har gått og hanglet et par år» er notert i en journal noen måneder etter at forsikringen ble tegnet. Dette er vel nå snart 8 år siden, uten at det nødvendigvis har så mye å si.

Selskapet hevder på grunn av denne at hun må ha visst om helseplager som da ikke er opplyst om i egenerklæringen noen måneder tidligere. 

Forsikrede hevder at hun ikke hadde reflektert over det og skjønt før da, at hun egentlig hadde vært i halvdårlig form en lengre periode. Hun har sånn sett ikke hatt forutsetning for å opplyse om dette da hun ikke hadde reflektert over problemet før dette legebesøket litt etter at forsikringsavtalen ble inngått.

 

Det er vel dette hun skal gjøre når hun tegner forsikringen?

 

Jeg tror ikke forsikrede har noe krav her, dersom hun har ubevisst utelatt relevant informasjon som ville forhindret henne i å få den uføreforsikringen.

 

 

Tja. På siste side i erklæringen signerer man på blant annet på følgende; "jeg erklærer med dette at de opplysningene jeg har gitt, er så fullstendige og nøyaktige som mulig".

Hva betyr "så fullstendig og nøyaktig som mulig" da? Betyr det at man ved å utelate ting man ikke har forutsetning for å vite noe om (etter egen mening), har vært "svikefull" eller uaktsom? 

 

I Forsikringsavtaleloven §13-2 står følgende;

 

§ 13-2. (nedsettelse av selskapets ansvar når opplysningsplikten er forsømt)

Har forsikringstakeren eller den forsikrede svikaktig forsømt opplysningsplikten etter § 13-1 a, og er det inntruffet et forsikringstilfelle, er selskapet uten ansvar.

 

Har forsikringstakeren eller den forsikrede ellers forsømt sin opplysningsplikt, og det ikke bare er lite å legge vedkommende til last, kan selskapets ansvar settes ned eller falle bort.

 

Ved avgjørelsen etter annet ledd skal det tas hensyn til hvilken betydning feilen har hatt for selskapets vurdering av risikoen, og til skyldgraden, skadeforløpet og forholdene ellers.

I annet ledd lurer jeg på formuleringen "og det ikke bare er lite å legge vedkommende til last". Hvordan bør denne tolkes? Noen som vet? 

Opplysningen det er snakk om her, handler om "slitenhet" som forsikrede har tilskrevet vitaminmangel som er regulert med tilskudd over en periode. I retrospekt har man spekulert i om det kan ha vært andre ting som forårsaket slitenheten. Det betyr at man altså rundt den tiden da forsikringsavtalen ble inngått, ikke har reflektert over annet enn vitaminmangel som er "fikset" og sånn sett ute av verden - i samarbeid med fastlege. Kan man da i såfall lastes for å ikke ha tenkt på et tidlig tidspunkt at dette kunne være noe mer alvorlig? Det er snakk om en ung kvinne i starten av tyveårene her, ved ellers god helse på tidspunktet, som ikke har hatt forutsetninger for å tro at noe alvorlig var galt. 

Endret 9. februar 2018 av jonlem

[krikkert]

Svikaktig etter § 13-2 første ledd innebærer at man må ha gjort det bevisst og med svikaktig øyemed, og får som konsekvens at selskapet alltid er uten ansvar. Forsikringstakeren må positivt vite at de opplysninger han ga i egenerklæringen er uriktige eller ufullstendige, og hensikten må ha vært å få en forsikringsavtale eller en bedre avtale enn ellers, og forholdet i kvalifisert grad er uredelig overfor selskapet, jf. Ot.prp.nr. 49 (1988-1989) s. 63 (om det tilsvarende svikbegrepet i FAL § 4-2).

 

Det skal ganske mye til for å etablere svik. Det er for eksempel en forutsetning for mislighold at svaret faller inn under et rimelig konkret spørsmål, og at det ikke kan kreves svar på spørsmål som er så generelt utformet at de i realiteten overlater til forsikringstakeren å vurdere hva som er relevant, se Rt. 2000 s. 59. Det er forsikringsselskapet som har bevisbyrden for svik, og bevisbyrden er streng.

 

I Rt. 2000 s. 59 ble det å krysse av for at han var frisk, til tross for at han var 100 % sykemeldt, ikke ansett som svik fordi forsikringstaker med god grunn gikk ut fra at sykemeldingen var forbigående. Jeg ser dette tilfellet som parallelt, med forbehold om at jeg ikke har lest spørsmålsskjemaet hun opprinnelig fylte ut - det er ikke svik å ha "hanglet" et par år hvis man med god grunn mener det er et så lite problem at det ikke påvirker funksjonsevnen. "Hangling" er ganske udefinert.

[nicho_meg]

I tillegg har jo legen avkreftet at dette var sykdom. Å stole på at legen, som sier man er frisk, og dermed ikke opplyser om "slitenhet" i papirene kan neppe kvalifiseres som svik. 

[jonlem]

Er litt treig av avtrekkeren her..

 

Det skal sies at det er flere ting som har gått litt "galt" her i forhold til opplysningsplikt - om enn ikke med hensikt. Lang og innvikla historie, som det ikke er helt nødvendig å gå inn på.

Så, det er ikke sikkert hun har noen sterk sak uansett, i beste fall håper vi på at hun får erstatning med noe avkorting pga uaktsomhet eller liknende. 

 

Mer konkret, hva spørsmålet mitt egentlig er. Jeg tenker at når selskapet skal samle "beviser" mot henne og da for å dokumentere hennes "svik", er det ikke rimelig å forvente at de holder seg til det som faktisk er dokumenterbart og kan kalles fakta? 

 

Eksempel 1;

På ett spørsmål i egenerklæringen om hun har hatt avtaler med lege eller legebesøk siste 6 mnd eller noe i den duren, har hun svart "Nei". Dette selv om det i ettertid viser seg at hun var hos lege til avtalt time for en slik årlig "rutinekontroll", innenfor disse 6 mnd. Noen blodprøver, kontrollere diverse, men ingen diagnoser, sykemeldinger eller slikt, men like fullt et legebesøk hun burde ha opplyst om. Dette er jeg enig med selskapet i at burde vært svart "Ja" på, men som rett og slett ble glemt bort. Selskapet mener dette er gjort bevisst, den forsikrede mener det i verste fall er snakk om ubetenksomhet eller uaktsomhet. Det er ingen logisk grunn til at hun skulle utelatt dette. 

 

Eksempel 2;

Som nevnt over, brukes denne enkle setningen fra en journal senere samme år, om at hun har nevnt for leget at hun tror hun "har gått og hanglet et par år" eller noe i den retningen (har ikke eksakt sitat foran meg). Dette blir brukt mot henne som en slags styrking av bevisene for at hun har bevisst gått inn for å tilegne seg denne forsikringen på feil grunnlag. Vi er selvfølgelig rungende uenige, men det er nå så. 

 

Eksempel 1 er greit, det er dokumenterbart og slik jeg oppfatter det, her kan man "bevise" at hun har utelatt opplysninger fra egenerklæringen ut fra legens journaler. Konkret og vanskelig å argumentere mot. 

Eksempel 2 mener jeg er ugreit, da det er snakk om en tanke, en fortrolig samtale, og beviser ikke annet enn at hun i retrospekt har begynt å tenke på om det kan ha feilet henne noe i lengre tid enn kun der og da, da hun hadde en slags kollaps og dro til legen (ca 6 mnd etter at forsikringen ble tegnet). 

 

Spørsmålet er vel da egentlig, kan selskapet egentlig bruke "beviset" i eksempel 2 som et bevis mot henne? Kan vi kreve feks overfor Finansklagenemnda at de forholder seg til de faktiske, dokumenterbare forhold, og styrer unna slike diffuse journalnotater som ikke dokumenterer hverken diagnoser eller sykdom på noe vis, når saken behandles? 

[jonlem]

Oppdatering for den interesserte. Finansklagenemnda har behandlet denne i sekretariatet og gir forsikrede medhold - de finner det ikke (tilstrekkelig) bevist at hun har opptrådt svikaktig, sånn kort fortalt. 

Regner vel ikke med at selskapet forholder seg til det, men det får tiden vise. 

[Whist1er]

Forsikringsselskaper lever av å vente med utbetaling så lenge de kan.